Incapacidades médicas y las nuevas reglas de juego para el trámite.
Con la expedición del Decreto 1333 del 27 de julio de 2018 se aclaró un vacío legal de vieja data en favor del afiliado, pero también le impuso a éste obligaciones específicas a favor de la salvaguarda de los recursos del SGSSS. Sin embargo, es importante la difusión de las nuevas reglas a todos los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud para lograr la efectividad que pretende la norma.
Durante los últimos días he recibido muchas llamadas telefónicas de clientes, amigos, empresarios, familiares, colegas, estudiantes y trabajadores del común. La mayoría apuntan a un denominador común: las incapacidades médicas.
Y es que sin duda alguna hablar de incapacidades médicas, antes se asimilaba al armado de un rompecabezas con una pieza faltante, o un juego de puzle con caracteres totalmente distintos.
Con la expedición del Decreto 1333 del 27 de julio de 2018 se aclaró un vacío legal de vieja data en favor del afiliado, pero también le impuso a éste obligaciones específicas a favor de la salvaguarda de los recursos del SGSSS. Sin embargo, es importante la difusión de las nuevas reglas a todos los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud para lograr la efectividad que pretende la norma.
De tal suerte que, a través del presente artículo, y con el objetivo de dar claridad sobre este tema que a más de uno le ha causa dolores de cabeza, comparto a modo de resumen y con un lenguaje que espero sea de fácil comprensión para todos, los aspectos más importantes de las incapacidades médicas, identificando las acciones a seguir y las obligaciones que, de modo sucinto, recae sobre cada actor del Sistema General de Seguridad Social en Salud... Veamos:
Emisión de la incapacidad hasta el día 180: La incapacidad inicia con la emisión del certificado de incapacidad médica por parte del medico tratante o familiar de la EPS o IPS adscrita a la red asistencial de la EPS a la cual se encuentra afiliado el usuario. Con base al articulo 122 de la ley 019 de 2012, se establece la obligación del usuario de informar a su empleador sobre la emisión de la incapacidad, y para el empleador supone la obligación de tramitar ante la EPS el reconocimiento de dicha incapacidad.
Desde el día 1 hasta el día 90, estas incapacidades son pagadas o reconocidas con base al 66.67% sobre el Ingreso Base de Cotización, exceptuándose del pago otros emolumentos tales como auxilio de transporte legal, auxilio de alimentación convencional y otros. Superados los 90 días y hasta el día 180 de la misma deberá ser reconocido el pago de la incapacidad sobre el 50% del Ingreso base del Cotización (Artículo 227 del Código Sustantivo del Trabajo).
El reconocimiento de este monto estará a cargo del empleador en los días 1 y 2 del periodo de incapacidad y por parte de la EPS desde el día 3 hasta el día 180 de la misma.
Incapacidades superiores a 180 días e inferiores a 540 días: La lectura del inciso sexto del articulo 142 del decreto 019 de 2012, supone la obligación de la AFP (Administradora de Fondos de Pensiones), de asumir el pago del auxilio de incapacidad a partir del día 181 y hasta el día 540 de la incapacidad con base al 50% sobre el Ingreso Base de Cotización. Sin embargo, estableció este articulado una obligación expresa para las EPS de emitir un concepto favorable de rehabilitación desde el día 120 de la incapacidad, el cual debe ser notificada a la AFP hasta el día 150 de la misma. En caso de no emitirse y notificarse este concepto, la EPS deberá seguir asumiendo el pago del auxilio de incapacidad, hasta tanto dicho concepto sea notificado. Por último, el concepto de rehabilitación deberá contener, con base al Decreto 1333 de 2018, información clara como: Información general del paciente, Diagnósticos finales y sus fechas, Etiología demostrada o probables diagnósticos, Descripción de secuelas anatómicas y/o funcionales con el respectivo pronostico, resumen de la historia clínica, estado actual del paciente, terapéutica posible, posibilidad de recuperación, pronostico del paciente a corto y mediano plazo, tratamientos concluidos, estudios complementarios, procedimientos y rehabilitación realizadas indicando fechas de tratamiento y complicaciones presentadas, nombre, número del registro profesional, tipo y numero de documento de identidad del médico que lo expide.
Incapacidades superiores a 540 días: En este período radica la nueva regla de juego del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Anterior al Decreto 1333 de 2018 existía un vacío legal que obligaba al interesado a acudir al mecanismo de tutela para obligar a las AFP a seguir cubriendo el pago del auxilio de incapacidad. Es así como, con la expedición del Decreto en mención se logró subsanar el vacío normativo y desde entonces, se estableció como requisito sine quanom, la existencia de algunas de las siguientes causales para continuar con el pago del auxilio de incapacidad:
- Cuando exista concepto favorable de rehabilitación expedido por el médico en virtud del cual se requiera continuar con tratamiento médico.
- Cuando el paciente no haya tenido recuperación durante el curso de la enfermedad o lesión que originó la incapacidad por enfermedad general de origen común, habiéndose seguido los protocolos y guías de atención y recomendaciones de los médicos tratantes.
- Cuando por enfermedades concomitantes se hayan presentado nuevas situaciones que prolonguen el tiempo de recuperación del paciente.
El reconocimiento del pago del auxilio de incapacidad a partir del día 541, estará a cargo de la EPS.
Pero la nueva norma trae consigo algunas consideraciones, que a modo de resumen e interpretación personal puedo afirmar:
- Sugiere una exigencia y obligación de cuidado de la salud por parte del afiliado, toda vez que inserta en el Titulo 3, parte 2 Libro 2 del Decreto 780 de 2016 (DUR del Sector Salud), un procedimiento para controlar y sancionar las conductas constitutivas de abuso del derecho por parte del afiliado, las cuales pueden conllevar a la suspensión y exigencia de devolución a este último de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud utilizados para sufragar el auxilio de incapacidad, previo procedimiento administrativo.
- A las EPS y Entidades Obligadas a Compensar, les obliga a mejorar los procedimientos administrativos de seguimiento y control periódico a las incapacidades y conceptos de rehabilitación.
- Establece un freno a las prórrogas de incapacidades, y subsidiariamente a las prerrogativas que los trabajadores exigían a sus empleadores por la suspensión del termino de incapacidades, reincorporación y obtención de nueva incapacidad, toda vez que, delimitó el concepto de prórroga a la suspensión no superior a 30 días, de la incapacidad por la enfermedad diagnosticada o cualquiera otra que guarde relación con el diagnostico, aún así se encuentren codificadas bajo distintos CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades).
- Por más que parezca un poco cruel, los empleadores NO están obligados a asumir el pago de la incapacidad a partir del día 180 de la misma, puesto que ninguna norma establece tal obligación, por el contrario, y en mi percepción personal, los empleadores que actúan de buena fe consignando al trabajador dicho auxilio y luego ejerciendo el recobro ante las AFP o EPS deberían dejar de hacerlo, toda vez que puede ser contraproducente y generar en el trabajador el desdén y la confianza excesiva para no acudir ante las EPS y las Entidades Obligadas a Compensar, y mucho menos de continuar con el tratamiento para la rehabilitación.
No está demás aclarar que esta nueva regla de juego no se aplica al reconocimiento de incapacidades del Sistema General de Riesgos Laborales (Enfermedad Laboral y Accidente de Trabajo), puesto su reglamentación específica se encuentra establecida en la Ley 1562 de 2012 y Ley 776 de 2002, entre otros.